Рекомендуемая форма

Добровольное информированное согласие на проведение экспресс – тестирования

ст. Кущёвская

наименование населённого пункта

«_____» ______________ 20_____ г.


Я ________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество – полностью)

_____________________________ года рождения,

Проживающий (ая) по адресу: ________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет:

Я ________________________________________________________________________________

паспорт: _________________________________ выдан: __________________________________

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)

ребёнка: __________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребёнка полностью, год рождения)


в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» проинформирован в доступной для меня форме о предстоящем тестировании на предмет выявления немедицинского употребления наркотических и психоактивных веществ.

Я добровольно даю своё согласие на проведение анонимного добровольного экспресс-тестирования на предмет выявления немедицинского употребления наркотических и психоактивных веществ.

Мне (моему представляемому) в доступной форме дана полная информация о целях, характере и методах добровольного тестирования на предмет выявления немедицинского употребления наркотических и психоактивных веществ, о его последствиях, предполагаемых результатах, а так же о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно.

Я информирован (информирована) о том, что информация о результатах тестирования составляет врачебную тайну, является конфиденциальной и не будет разглашена.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мною прочитаны, мне разъяснены, мною поняты и меня удовлетворяют.

Я разрешаю предоставить информацию о результатах экспресс-тестирования моим родителям (законным представителям): ________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Контактный телефон (обязательно!!!) _______________________________________________

Подпись гражданина (законного представителя) ________________________________________

Настоящий документ оформлен в присутствии _________________________________________

должность работника образовательного учреждения, Ф.И.О. полностью, подпись

_________________________________________________________________________________________________

Экспресс – тестирование проведено: __________________ // ______________________________________